解读|新冠疑似诊断标准再放宽湖北省内仅需两项临床表现

2020-02-06 07:57已围观次

新冠肺炎疑似病例认定标准再度放宽。疑似病例判断需要依据流行病学史和临床表现，国家卫健委最新发布的第五版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案中，对两个方面均作出修订。

当前及早发现、收治并隔离疑似病例是遏制病毒进一步传播重中之重，诊疗指南降低诊断标准也是有效途径。此次第五版诊疗方案特别区分湖北省内外病例标准。在临床表现中增加呼吸道症状，患者同时出现发热和呼吸道症状或出现两者中任一症状均可作为疑似病例临床表现。与此同时，流行病学史中对于武汉地区的限定也扩成“武汉周边地区”。

修订后，最新版诊疗指南疑似病例临床表现若在湖北省外包括三条：具有肺炎影像学特征；发热和/或呼吸道症状；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。若是湖北省内，仅有后两个条款要求。

流行病学史方面湖北省内外内容一致，修改后包括4条，发病前14天内有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；聚集性发病；

新版标准推出后，疑似病例确定湖北内外将有两套标准。针对湖北省外，有一条流行病学史，并满足临床表现中任意两条即可诊断为疑似病例。若无明确流行病学史，同时符合3条临床表现亦可确定为疑似病例。针对湖北省内则是要求，无论有无流行病学史，只要同时满足2条临床表现即可确认为疑似病例。

“相当于疑似病例标准放宽了”。第五版诊疗方案解读文件介绍。标准放款后，疑似病例数量将有多大幅度的增长，尚有待观察。

此前，对于流行病学史中武汉周边地区如何确定，有参与第五版修订专家认为疫区确定困难，现有界定也并不明确。

新版疑似病例定义变化

国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺2月5日在卫健委新闻发布会上介绍，由于在轻症病人中发现有低热或者呼吸道表现，所以对疑似病例中发热症状作出更正，增加了“发热或有呼吸道症状”。修改后疑似病例数量有可能会增加，但如果能及早把这部分不太典型的病例搜索出来，对于控制疫情、控制传染源很有好处。

“意思是对于临床表现比较轻，但是也具有流行病学史的病人不能放过，目的也是为了早期发现病人，早期诊断、早期隔离治疗。”他说。

对于湖北省疑似病例临床表现删去肺部影像学特征指标，李兴旺称这是为了增加基层医疗机构的诊断能力，因基层医疗机构不具备CT等设备，因此特意在湖北提出来，“在病人很多的情况下，只要病人具有发热、呼吸道症状的情况下，结合流行病学史，就把他当做疑似病例进行诊断，目的也是为了更好的控制传染源。”

对于疑似病例无明确流行病学史的要求，第五版诊疗方案解读文件解释，基于已经发现没有明确流行病学史的确诊病例，故将“无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条”也纳入疑似病例进行排查。

针对湖北省内疫情防控需求和影像科医生呼吁，第五版诊疗方案特别在湖北增加临床诊断病例分型，特指疑似病例具有肺炎影像学特征者。此前有武汉一线影像科医生呼吁，因武汉家庭聚集性发病越来越多，大多起病隐匿，一次甚至多次核酸阴性，无临床症状，若采取家居留观疫情可能进一步蔓延。因此推荐用CT影像作为此次新冠肺炎主要诊断依据。

不过，对于此次流行病学史中增加对武汉周边地区接触史的修订内容，有参与第五版修订专家告诉财新记者，这一条款经过很长时间讨论，虽然确定下来仍旧并不清晰。

“最早是接触了农贸市场，后来好多病人都不是接触这些市场，所以只要在疫区生活过，到过疫区，或者接触过这样的病人，就叫流行病学史。但是到现在，流行病学史怎么算，比如到了湖北没到武汉，算不算？到底疫区划分范围有多大，这就有争论了。”他说。

他表示，流行病学史对于诊断传染病非常重要，流行病学史加上临床表现就能确定疑似病例，但是随着疫情不断扩大，疫区的概念和范围也在扩大。“大家当时对这个事讨论了很长时间，至少我们不敢说全国，武汉及周边地区，河南湖南重庆也挨着，算不算周边，这都很不清楚。”

财新记者注意到，此前上海地区曾发布第三版新冠肺炎防控方案，当时已将流行病学史中武汉扩至湖北省。“上海也只能代表地方，不能代表全国。传染病是公共卫生突发事件，涉及到很多层面都是政治层面。不完全是医疗层面。”前述参与第五版诊疗方案修订的专家说。

疑似病例多次放低标准

这并不是诊疗指南第一次降低疑似病例诊断标准。临床表现方面，1月15日第一版诊疗方案要求确定疑似病例须经规范抗菌药物治疗3天，病情无明显改善或进行性加重。三天后修订的第二版，已删除此项要求。1月26日的第四版诊疗方案中，临床表现也不再强调同时具备3条症状，而是满足一条流行病学史和任意两条临床表现即可确认为疑似病例。

“为什么作这样一个更新？就是发现临床中很大一部分患者临床表现并不典型，也就是说不同时具备三条的患者并不意味着一定不是这个患者，这一点特别强调”，上海市公共卫生临床中心感染科主任医师沈银忠在上海防控办组织的培训视频中说。

此次则是在3条临床表现基础上，补充呼吸道症状。对于湖北省内疑似病例来说，删除肺部影像学特征条目，放宽至只有2条要求。

流行病学史方面，财新记者梳理五版诊疗方案对特定区域划分情况，发现有扩大趋势。第一版强调发病前两周内有武汉市旅行史，或武汉市相关市场，特别是农贸市场直接或间接接触史，至第二版便不再强调相关市场接触史，而是强调整个武汉旅行史和居住史。至第四版又在武汉之外增加其他有本地病例持续传播地区。

上海市公共卫生临床中心感染科主任医师沈银忠认为，对流行病学史不仅仅局限于武汉，是第四版最大更新。“基层临床大夫尤其要注意这一点，要关注武汉患者，同时也要注意来自其他地区患者。”

随着疫情持续扩散，此次第五版则继续扩至武汉周边地区。

随着标准放松，新增疑似病例数量也在增加。据国家卫健委通报数字，每日新增疑似病例从早期几百例到现在几千例。截至2月4日，国内疑似病例共有23260例，且最近五日新增疑似病例均在4000-5000上下。

不同文件定义有别

除此之外，在不同来源的文件中，财新记者注意到对于疑似病例的标准定义有略微不同。除了此前所述不同版本之间的要求变化，还有两种情况：第一是不同地区或层级的文件表述差异；第二则是卫健委所属不同部门发布的文件表述也存在区别，主要体现为医政医管部门发布的诊疗方案和疾控部门发布的防控方案之别。

1月28日国家卫健委发布第三版新冠病毒感染肺炎防控方案中显示，即使患者没有流行病学史，满足全部临床表现亦可能成为新冠病毒感染肺炎疑似病例。其对临床表现要求也并非任意两条即可，而是必须具有肺炎影像学特征。这份文件来源于卫健委疾病预防控制局，不同于来源于卫健委医政医管局的诊疗指南。

1月27日下发的第四版诊疗方案中，尚未将无明确流行病学史者作为疑似病例条款，且对临床表现要求三条中任意两条即可。即便是此次最新发布的第五版诊疗方案，虽然加入了疾控局制定的防控方案中规定的无明确流行病学史条款，但临床表现要求并未改变。

1月28日疾病预防控制局发出第三版防控方案后，上海市防控办随后也制定出第三版防控方案，其标准亦是采用防控方案标准，有上海医务工作者称，若是实际诊断出现矛盾，即满足于诊疗方案，不满足防控方案，则由会诊专家决定是否判定为疑似案例。也有上海权威专家称，确定疑似病例主要还是依据诊疗方案。

前述参与第五版诊疗方案修订的专家称，医院在诊断和上报方面主要依据医政医管局发布的诊疗方案。“这是一个大问题，就是两边文件不统一，是有这个问题。”

他表示，新冠肺炎防控事宜应该是由疾控局负责，当时制定诊疗方案过程中也曾注意凡是涉及到防控的事尽量不做，如果涉及到一些不得不用的内容，尽量用疾控方面制定的标准。但部分专家认为一些问题如医院也是感染场所，“医院内部防控到底应该是由CDC来做还是我们这边诊疗来做，这就涉及到矛盾的地方，好几个地方都涉及到了。”

国家版与地方版也有差距。如在流行病学史确定上，上海版就已从武汉扩至湖北省，但国家版目前还是武汉周边地区。前述上海医务工作者介绍，今早刚开一次第五版诊疗方案学习会，未来如何使用尚不清楚。

集中隔离疑似患者须提高管理能力

鉴于社会呼声巨大，湖北省此前已表示对所有疑似病例集中隔离。从数据上看，湖北省近三日每日新增疑似病例分别为3260、3182、1957例，在全国当日新增疑似病例一半上下。随着疑似患者集中隔离，也有声音质疑隔离点医疗措施简单，可能加重病人病情。

财新记者此前报道，武汉市新冠肺炎防控指挥部要求各区指挥部对确诊、疑似、发热及密切接触者四类人员集中收治和隔离工作，且四类人员收治和隔离场所必须分开，有效防止交叉感染。但也有当地医生反映，虽然出台针对4类人群集中隔离的政策，但是执行层面参差不齐，很多社区和村庄没有坚决执行，难以完全有效隔离。（参见：）

首都医科大学附属复兴医院重症医学科教授席修明告诉财新记者，集中隔离是目前最有力的切断传播途径的方法，四类人在一起隔离应该住单人房间，符合传染病隔离要求基本条件。但宾馆等隔离场所本身并不是符合传染病隔离防护条件的地方，征用宾馆也要视条件对人员通道等进行消毒隔离改造，符合传染病隔离要求。集中隔离点如果医疗措施不到位，可能会加大患者转化为重症病人风险。如果病情加重应该及时送到定点医院救治。

“关键是管理措施符不符合传染病管理和隔离要求。从理论上讲，一旦确诊了就应该转出来到定点医院，其他人还在这隔离，随着不断被确诊，最终等到没有确诊病例了，这个楼就算干净了。”

针对湖北外其他地方，也有政协委员建议疑似病例集中隔离应在全国推行。据了解，目前国家卫健委下发的诊疗指南要求疑似病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，且应单人单间隔离治疗。尚未要求必须集中隔离。席修明认为，武汉实行集中隔离主要是定点医疗机构床位不足，其他地区对疑似病例实行定点机构隔离后，并不必要一定集中隔离。

据了解，2月4日新增疑似病例较前几日出现明显减少。国家卫健委新闻发言人、宣传司司长宋树立介绍，这其中有一个原因是检测能力提高，使得更多疑似病例成为确诊病例或者是被排除。这个趋势无论是在全国还是在湖北都一样。

整体来看，全国累计疑似病例仍在持续增加，但增速有趋缓势头。最近五日累计病例数据分别为17988、19544、21558、23214、23260例。最近五日每日新增疑似病例分别为5019、4562、5173、5072、3971例。最近五日确诊病例分别为2102、2590、2829、3235、3887例。

“现在每天新增疑似病人超过每天确诊病人，每天累计疑似病人也是增加的，累计疑似病人中许多病人会确诊新冠肺炎，将来局面会怎么样很难说。”席修明说。