北大人民医院伪造、篡改、隐匿病例及违法违规的治疗行为(补充材料)

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。而医方王建六等提供的病历中的医嘱记录与检验报告单不符。
1. 医嘱记录全血细胞分析共11次，而检验报告单只有7次。况且医嘱单有记录的，却没有检验报告单。
例如：
老2页 5月13日 08:00
老13页 5月14日 06:00
第19页 5月15日 06:00
5月16日 06:00
第25页 5月17日 06:00
检验报告单有，而医嘱记录却没有
例如：
第9页 5月12日 09:29
第13页 5月13日 23:47
2. 医嘱生化记录共有8次，生化检验报告单只有5次。况且医嘱单有记录的，没有生化报告单。
例如：
老9页 5月14日 06:00
老12页 5月16日 06:00
第19页 5月15日 06:00
第25页 5月17日 06:00
而生化检验单有，医嘱单却没有记录
例如：
检验单第31页 5月12日 13:49
第9页 5月16日 14:14
另外31页生化检验单5月12日 13:49申请，到5月14日05:54才采血，超24小时制。
3. DIC全项.医嘱单记录7次，检验报告单只有6次。
有医嘱单记录的，却没有检验单。
例如：
19页 5月15日 06:00
5月16日 06:00
25页 5月17日 06:00
检验单有的，而医嘱单却没有记录
例如：
第2页 5月14日 07:46
第14页 5月16日 14:14
4. 急诊八项医嘱单记录的，却没有检验报告单。
例如：
老5页 5月12日 03:00
老6页 5月13日 06:00
老13页 5月15日 06:00
老13也 5月13日 22:22
检验报告单有的，医嘱单却没有记录
例如
28页 5月11日 22:50
3页 5月12日 09:27
27页 5月14日 09:03

5. 血气及代谢测定，医嘱16页 5月14日 12:39申请3次，报告单只有2次。而医嘱23页5月15日 20:19 只申请一次，检验单却出现两次。5月15日 20:19 申请的报告单(检验单23页、34页)。

6. B型钠尿肽心肌损伤标志物.医嘱15页 5月14日 12:14 申请了一次，检验报告单却出现三次：32页5月14日 12:40 申请的，第11页5月14日 17:19申请的，第29页5月14日 17:19申请 检验报告单。况且29页5月14日 17:19申请的，直到5月16日 05:39 才采样，违反“病历书写基本规范”。
另医嘱单19页 5月15日 06:00、5月16日 06:00、25页5月17日 06:00 申请的B型钠酸肽心肌损伤标志物却没有检验报告单。

7. 医方提供的检验报告单极不规范，共66页，两页重复的就有62页。并全是打印字体，没有检验者和审核者签名，有的没有流水号。例如第8页、19页、27页 急诊八项没有流水号，有的缺项等。例如检验单28页没有血糖、血渗透压等项目，违反“病历书写基本规范”第二十九条“辅助检查报告单……报告人员签名或者印章等”。第三十一条“打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名”。

8. 医嘱老2页 “5月11日 08:00 重组人白介素-2(1百万单位/瓶)，两瓶领药。”3天不给用药，也未见退药记录，病历记录也没有体现。

9. 医嘱老2页 5月11日 11:44 快速血糖x7
老4页 5月11日 12:42 快速血糖x8 每半小时查
老6页 5月12日 16:00 快速血糖x7,病历中没有血糖检测记录

10. 医嘱第28页 5月17日 09:16 院内科际会诊
5月17日 09:16 院内科际会诊
第35页 5月18日12:01 院内科际会诊
病历记录中却未见会诊记录，没有会诊医师签名和书写的会诊记录。医嘱老2页 5月11日 10:28 院内科际会诊，同样没有会诊医生记录和签名。违反“病历书写基本规范”：病历记录的要求及内容. (十)会诊记录......分别由申请医师和会诊医师书写的记录，会诊记录应另页书写……申请会诊医师签名等…….会诊内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别.......会诊时间及会诊医师签名等。

11. 医嘱必须与病程记录相符合：
临时医嘱15页 “5月14日 12:14 一次性引流袋 1800ml(双管x2)”
长期医嘱老1页 “5月14日 12:14 一次性引流袋 1800ml(双管x2)”
“5月14日 12:14 腹腔引流管接无菌袋并计量.证明 12:14已穿刺完成
(2) 2016年5月14日 12:45 的病程记录 已行腹腔穿刺术。
(3) 而病历中操作记录腹腔穿刺术操作日期是2016年5月14日 13:50，明显矛盾，证明造假。

12. “病历书写级别规范第28条”:“医嘱不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名”。而长期医嘱单第3页 5月14日 20:18 停止日期第一行写成6月15日(5月患者已去世)，根据常识只有在6月份补签病历，才会不由自主写成6月。另外本页一共有四行涂改，停止日期由6月15日改为5月15日。第四页第七行时间涂改看不清，第七页下面三行、第八页上面两行用笔划掉，未标注“取消”字样，违规。

13. 长期医嘱第二页.5月14日 12:14 流食。下半页5月14日 12:14 半流食。同时出现两个不同医嘱，相互矛盾。

14. 病历记录相互矛盾。
2016年5月13日 11:06 李小平查房“今日下午夹闭腹腔引流管够24小时后开放”。
2016年5月14日 08:54 李小平查房“昨日下午17:30开放腹腔引流管”。

15. 病历记录 2016年5月11日 11:29 沈查房记录：“今日10:23生化回报危机值 血钾6.19”。没有提供这份报告单，证明生化有两份报告单。

16. 病历记录 2016年5月16日 10:05 赵查房“2016年5月16日DIC全项凝血酶原国际标准化比率1.21......D一二聚体,4676 ng/ml 个…”。医方没有提供这份报告单，病历隐匿不完整。

17. 病历首页应是主任李小平、主治沈晓美，而被篡改为妇科病房主任王建六、主治王志启。首次5月10日入住老院化疗科。5月14日转6C重症室，5月15日未经同意转入妇科重症室，根本没住过新院3B妇科病房。首先签字医生违反了“医师执业法第二十三条：医师实施医疗预防……签署有关医学证明文件，必须亲自诊查……并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。

18. 确诊应有主治医生签名及日期。而病历记录第三页：“9项诊断签字医生王志启、郝娟，不是住院科室的主治医生”。补充诊断6项，签字卢玲、沈晓燕两人从未给患者看过病，与患方始终未曾谋面，只有沈晓美一人与患方接触过。违反了“医师执业法二十三条”，违反“病历书写基本规范”。

19. 检验单不真实。
例如：
第5页 全血细胞分析。申请5月14日 13:35。 采血，5月14日 14:53。血红蛋白80，红细胞压积 24.5…
第2页 血气。申请5月14日 12:42。采血 5月14日 14:53。血红蛋白 76，红细胞压积21....
第30页 血气。申请5月14日12:42。采血 5月14日 14:53。血红蛋白 101 红细胞压积 28…
同时间采血三次，结果却大不相同？

20. 病历记录 5月14日 11:29 转科志。记录的5月14日DIC 报告时间 5月14日 17:31。医方说：“先电话咨询结果”。试问5月14日 11:29 记录时，DIC还未申请、未采血、未接收，怎么能知道结果？5月14日DIC是检验单26页，申请时间 5月14日 13:35,采样时间5月14日 14:53，接收时间5月14日 15:50，违背逻辑常识。

21. 2016年 5月16日 19:50 输血记录 患者今日复查血常规，提示“WBC 白细胞 6.8x109/L NE 中性细胞百分比 95.8% HGB 血红蛋白含量 90g/L PLT 血小板计数 240x109/L……”。复印的病历中没有此检验报告单。

22. 沈晓燕从未给患者王某诊治过病，不认识，始终未曾谋面。封存复印病历的医嘱单等签字是沈晓美(实习生)。后来光盘病历记录签字却改为沈晓燕，冒名签字出示伪证。封存复印的是纸质病历，检验单重复证明不是原始病历。起诉后医方提供光盘说电子版，但当时并未给锁定电子病历。