詹积富再谈三明医改：医生薪酬改革势在必行

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转自：医学界

有人把我介绍为专家、教授，我说自己什么都不是，这并非我谦虚，而是实事求是。

我是师范（学校）毕业，没有太多理论，我只是三明医改的实际操作者，顶多算是“施工队长”，三明医改是我投入精力建立起来的，福建省医保办也是我组建起来的。

最近，国家对三明医改经验传递的信息比较多。从国家医保局、卫健委等五部委发出通知，到5月份国家医保局发布文件，再到最近国家卫健委召开新闻发布会，表示要在5年内在全国落地三明医改经验……

9月27日，我刚收到国家医保局、卫健委和药监局的联合发文，要求将医疗行为监管从过去的医疗机构、药店、药企转变为这些单位的具体人员。事实上，福建省医保办在2016年10月18日就发出通知，实施医保医师代码管理制度。

所以，章轲局长（国家医保局局长）提到的，“三明医改经验已经部分上升至国家政策”，这个说法是没有问题的。中央改革办的一位同志来到三明，在座谈会上表示，三明医改经验经过党中央和国务院最高层面、最高领导的充分肯定，其正确性是毋庸置疑的。但有些同志到现在仍对三明医改持观望，甚至持怀疑的态度……

2021年3月23日，习近平总书记来到三明市沙县区总医院视察时就指出，“三明医改体现了敢为人先、人民至上、生命至上的觉悟担当”，这个评价非常高，他同时也表示，我知道推广三明医改经验有堵点，下一步中央会着力解决。后续，有关部门就研究如何打通和解决堵点，专程来三明调研。

今年7月15日，二十届三中全会开幕。新华社在下午1时推出中宣部系统全网发布的《领航新征程》，共44分钟，片子讲了四个部分，经济振兴，生态环保，对外开放，民生建设，三明医改就在“民生建设”部分，大概10分钟，我建议大家可以回去看看。

我今天想和大家探讨，三明医改为什么能得到党中央、国务院，特别是习总书记的多次听取汇报和肯定，三明医改的总体底层逻辑和改革目标是什么，改革脉络又是什么。

医务性收入从18%提升至46%

作为医保部门的同志，我们需要有担当，不仅要关注报销比例，更要关注百姓人均承担的医疗费用。

我想和大家分享一下三明的医疗资源使用情况和健康收益：2023年，三明市人均年度医疗总费用为2336元；平均个人自付费用945元，其中城镇职工人均承担1663元，城乡居民人均承担789元。

大家应该能明白这个数字背后的“含金量”，早在2020年，三明的人均预期寿命就超过了80岁，人均医疗总费用只有全国平均水平的1/3。

医疗费用的增长是必然的，但增长幅度必须与国民经济财政和老百姓可支配收入的增长幅度相适应，这是三明医改制度设计的考量。

目前，三明年均费用增长率大概是7.3%，而在改革前，甚至有年份达到28%比例的增长。老百姓无法接受，财政也无法承担。

我担任了十几年福建省药监局副局长，担任过省医改领导小组成员、医改办副主任以及省药品招标领导小组成员，2011年8月15日，我回到三明担任副市长，在日常调研监督中，我们发现三明的医疗乱象非常严重。

改革前，三明药品费用通常占46%以上，耗材占12%，不计费药品耗材加总通常占65%-70%。其中的医疗资源浪费空间有多大？从国家医保局几轮带量采购的结果来看，平均降幅几乎都在50%以上。

三明团队当时考虑的是，如果能够将医疗资源浪费的钱“挤”出来，那么一年我们大约可以挤出5亿元。

2013年11月1日，三明自己单独建立了采购平台，不再与省内平台合作。采购药品的标准就是16个字——为用而采，临床上报，价格真实，去除灰色。当然，要把这16个字落实到位，那是一场没有硝烟的战争。目前，三明牵头的集采已经发展为联盟平台，经过中央深改委确定，全国有十几个省和几十个地市加入。

我们的改革，促使医疗机构的收入（药品耗材、检查化验、医务性收入）结构发生变化。

药品耗材占比从改革前60%-70%下降到30%，而医务性收入（诊查、护理、手术治疗）已经从改革前的18%提升到46%。

我们的目标，是将医务性收入提升至50%。这个50%的目标刚提出时，很多人反对，认为不可能达到。目前，全国医疗机构平均医务性收入占比还不到30%。但如果按年度协议包干的结余医保基金纳入考量，那么，三明的医务性收入实际上在去年已经达成目标。

从检查费用来看，目前其在医疗机构收入占比还在20%多，占比还是偏高。三明改革时期有个笑话，有些医院彩超机是由职工集资购买的，既然是职工集资购买，那肯定会求回报。

财政部同事到三明调研，我向他提出了个问题，医院现在的会计制度是有形折旧还是无形折旧？如果是无形折旧，那必然会导致“大检查、大化验”。（编者注：无形折旧使得医院需要在设备的有效使用期限内回收成本，医院可能会通过提供更多的检查服务来增加收入）。

从现有的情况看，我们公立医院的会计制度还需要进一步完善。

医生薪酬改革势在必行

刚才提到，医疗费用浪费可能超过50%，包括过度和不正确的医疗。这些浪费是院长、医生造成的吗？

不是。

医院根据政府部门的文件进行操作，其机制来源于政府的管理制度和制度设计，而制度设计则来自管理理念。

自90年代以后，政府对医疗的定性存在错位：将医疗视为普通的商品和消费，希望人民自行投票选择医院、医生、疾病治疗方式和用药。而在定性错位之后，政府办理责任存在缺位，医院被推向市场，实行“计件制度”，院长变成厂长，科室主任变成车间主任。

一般来说，院长需要考虑三大职能，第一是医疗质量，第二是医疗安全，第三是患者的感受度和满意度。但现在，院长们的核心职能已经丢掉，如何赚钱和运行医疗机构，占据了他们80%的精力。

医务人员始终是医改的主力军，如果我们的改革设计忽视了医务人员，改革是不可能成功的。

这里，我就要讲到医生薪酬制度改革，如果工资制度不改革，就不可能有医疗公益性的回归，更不可能有“以健康为中心”的医疗服务体系的建成。

在三明，过去从院长到医生。护士，都希望病人越多越好，这样，医疗收入才会多，薪酬收入才能多，而现在，医护全体理念转向“让老百姓少得病，晚得大病，最好不得大病”。

从2013年2月1日开始，三明取消了所有药品加成，包括中药饮片，同时进行80项的医疗服务价格调整，并且推行目标年薪制。

三级医院的书记、院长为50万元，设计标准按照当地同级领导最高工资的2倍计算，主任医师按照当地社会岗位工资的5倍计算。

这个制度于2021年设计，当时社会岗位平均工资是6万元，因此，主任医师基本年薪为30万元，副主任年薪为25万元，主治医师20万元，住院医师15万元。医技、药学类为临床医生同等职称的80%，护理类为70%，后勤类不超过50%。

这是政府给予三明12个总医院的总额度，而不是直接给每个人这些钱，具体落在个人，需要医院进行考核，以工分计算。

以工分制计算年薪，一改过去的绩效提成制度，得到了中央高层领导的充分肯定。我想说的是，习总书记提到要因地制宜，如果今天我们在甘肃推行薪酬改革，需要根据当地的经济、平均收入情况核定工资，那么不能照搬三明的数据。

基本年薪之外，医生的绩效分为三部分，医保基金结余总额的10%，纯医疗收入（医务性收入）10%，医保基金总结余的10%。章轲局长去三明调研，发现总医院的院长都很关注医保基金的使用情况，就是这个原因。

对于不规范医疗行为，完全靠行政手段打击，我们的行政的成本开销太大，我们要调整制度理念，将政策作用力具体到人。

之前有媒体采访时询问我，到底是政府派，还是市场派，我什么派都不是，三明医改的精髓，就是坚定不移贯彻落实习近平总书记以人民为中心思想，践行人民至上、生命至上的理念，以健康为中心进行制度设计、进行三医联动改革。

2016年下半年开始，三明医改目标已经从“医疗保障”上升至“健康保障”，这要求所有医疗资源，包括医疗、医保、医药协同发展与治理，特别是医疗卫生部门和医保部门，要成为阶级兄弟，而不是阶级敌人。

不久前，三明刚刚发布了8号文件，指出下一步改革要建成四个体系：一是政府办医责任体系，二是医疗保障服务体系，三是健康管护组织体系，四是健康效益考评监督体系。未来，人均期望寿命、居民健康水平、人均医疗费用等体现健康的绩效指标将列入考评指标，用来核定总医院年度工资总额，总体目标是建设好新时代全民健康保障体系。

医改最终制度的设计目标，必须要让医务人员从过去“希望病人越多越好”转变到“希望病人越少越好”。老百姓越健康，医务人员的收入越多，从而真正实现以健康为中心,实现价值医疗、价值医保、价值医药，为全民提供基本健康保障。

医学界智库

责编：凌   骏

校对：臧恒佳

编辑：赵   静

（转自：医学界）