邱海波：疾控“哨点”医院应当守好第一道关

2020-04-14 08:27已围观次

有媒体发了两张邱海波教授抗疫初期和抗疫后期的对比照，称“抗疫专家一月白头”，邱海波告诉记者，对比照片是由于光影造成的视觉差，并没有“一月白头”那么夸张。但早期武汉医疗资源被击穿后重症病人的抢救难困局，确实让他忧心不已。经过两个多月探索，规范化治疗路径建立，重症病人病亡率显著下降。现在，最后的重症病人已不足百人，邱海波打趣道：“你就写抗疫进入收尾阶段，压力小了，邱教授的头发又变黑了。”

邱海波在接受财新记者采访时表示，对新冠病毒的认识有一个渐进的过程，重症救治也是一个逐渐完善的过程，“这个过程很艰难，但我们打赢了这一战”。

武汉ICU的四个阶段

财新记者：你在武汉参与抗击新冠疫情两个多月，根据你的观察，武汉抗疫可以分为哪几个阶段？

邱海波：从医疗救治的角度来看，武汉抗疫可以分为四个阶段：第一个阶段从1月下旬到2月上旬，医疗资源无法满足武汉普通病人和重症病人需求，很多病人收不进来，基本医疗没有保障，在救治方案上还处在摸索阶段；第二个阶段从2月中旬到3月初，医疗资源和力量上来了，基本达到应收尽收，在救治方案上逐步规范化；第三个阶段从3月中旬到3月下旬，诊疗方案更新到第七版，应该说治疗越来越规范，各医疗队救治的同质化越来越高；第四个阶段是从4月初到现在，是收尾阶段，新冠病人总数下降，重症病人百人左右，且绝大部分病人的新冠病毒已经消除，核酸检测转阴，以基础病、并发症为主。

第一个阶段，由于大量病人一床难求，得转走一个病人或者死一个病人才有床位安排新的病人住进来。所以住进来的病人很多已经是重症期了，医务人员人手、医疗设备和氧气又都不够，再加上刚开始对疾病的认识不是很清楚，诊疗路径不那么明确，住进ICU的病人很难得到好的治疗，死亡率比较高。这个阶段是最艰苦的，医生和病人都很绝望。

新冠肺炎是一个新发传染病，要总结临床特点，知道病人该怎么治，哪些药物和诊疗方案是合适的。我们需要做的事情就是进病房查看病人，分析每个病人的特征。看了病人你才知道这个病人特点是什么，他的病史是如何发展的，在哪个节点恶化的，对治疗是何种反应。这就和你们记者做报道一样，你们必须到现场来看发生了什么。医生也一样，如果不到病房看病人，就在那大谈特谈推荐治疗方案，那都是瞎掰。

财新记者：在临床查房中，你发现了哪些情况？

邱海波：在病房一个个看病人，我们总结了一些经验教训。从临床表现来看，病人从出现症状发展到重症，这个时间一般是7-10天，这个阶段有的病人症状不是很明显，发烧也不高，咳嗽也不重，胸闷也不重，甚至有的人不发烧咳嗽，我形容这个病很诡异，在早期它被掩盖了、被忽视了，等发现的时候就变成重症了。重症的典型特征是氧饱和度低，胸闷，呼吸困难。这次我们发现病人实际血氧饱和度已经很低了，但是胸闷的特征不是很明显，我们称之为沉默性低血氧症。越是没有反应的病人，越是危险。因为病人在早期被忽视了，等病情加重了治疗难度就大了，这是我们一个很大的教训。病人还能下床走动去卫生间，但在卫生间突然就晕倒了，甚至猝死，这在以前是很少碰到的。

这个临床特征需要在临床总结，不是靠在办公室听人家说总结来的。了解到这个情况后，我们给国家卫健委提出建议，病人出现症状时，要尽早做血氧饱和度监测，及时做氧疗，及时做插管。诊断的路径就是这样逐步摸索出来，并不是我们一开始就会，而是在探索中逐步形成一套诊疗流程。

财新记者：在第一个阶段，床位严重不足，哪些人能够住院，哪些能够进ICU，是如何选择的？

邱海波：在早期由于医疗挤兑，医疗系统处于一个崩溃边缘状态。武汉的医疗资源在全国名列前茅，也仍然没有办法面对这种情况，世界上任何一个大城市都很难应对这种灾难性的医疗挤兑，1月底发生在武汉的情况后来也在意大利、西班牙、纽约上演，发达国家也没办法处理这种灾难，没有办法让每个病人得到及时充分救治。这是早期很突出的一个问题。

至于谁能住院、谁不能住院，并不是由医院单独决定的，而是由社区、医院一起建立一个病人登记系统，根据病人病情的严重程度安排住院的先后顺序。在早期医疗设备和手段有限时，医生会尽力想办法救治，也会征求病人及家属的意见。

财新记者：在第二个阶段，如何规范治疗路径？

邱海波：到第二个阶段，一些综合性医院变成重症的定点收治医院，火神山医院、雷神山医院、方舱医院也建好了，床位基本充足了，国家也陆续从全国各地调入医疗队资源，尤其是重症医疗这一块的医务人员有19000多名，占整个医疗团队的1/3以上。但是这些医疗队伍医疗水平不等，各支医疗队采用的治疗方案不一，如何形成专业化、规范化的诊疗路径是这个阶段的难点。在这个过程中，我们专家救治组的专家花了很大精力不断修正治疗方案，给各个医疗队做教育培训。我们会下到各个医疗队，跟他们一起查房，一起会诊，一起讨论疑难病例治疗、讨论死亡案例。在这个过程中，医疗救治路径逐渐清晰、规范了。

财新记者：和第一个阶段相比，第二阶段在诊疗规范方面做了哪些重要调整？

邱海波：在第二个阶段，抗病毒治疗做得更积极了。刚开始大家对新冠病毒认识不清楚，抗病毒药物不明确，不知道哪个抗病毒药物效果好，随着临床对病情的认识，大家在抗病毒治疗上比较积极。但到目前为止，依然没有直接有效的抗病毒药物，只能说某些抗病毒性药物取得一些效果。

第二是氧疗更积极，尤其是插管更积极，这一点非常重要。我们一直强调重症病人的病情变化很快，医生需要密切观察他的各种生命体征，来决定给病人做哪些治疗，个体化的精准治疗水平在提高。

第三，二月份下旬有了尸体解剖的结果，从病理上可以看到新冠肺炎其实不只是肺部受到攻击，不仅是单器官的损害模式，它还同时影响到心脏、肾脏、凝血功能等，新冠肺炎是一个多器官受损的模式，这跟以前不一样。

对新冠肺炎的认识是一个逐步提高的过程，临床的认识和治疗也相应提高，临床的规范治疗也在加强。以前我们多是关注肺部，现在知道病人会有心肌受损，心源性休克，还有凝血功能障碍，肾脏的损害，肠胃功能的障碍，这是一个全身的问题。我们强调关口前移，体现在临床上就是关注多器官的病变。

财新记者：那么到第三阶段，治疗上又做了哪些新的调整？

邱海波：在这一阶段，对抗病毒药物做了一些规范，有些明显没有用的抗病毒性药物被筛除。还有插管不仅做得更积极、更早了，而且插管以后的管理也更到位了，插管若管理得不到位，那就白做了。俯卧位也普遍推广了，从3月初以来，可以看到对新冠肺炎的治疗整体变得更加规范、更加积极、更加精细化。

财新记者：关于抗病毒治疗的药物，你能对现在大家讨论比较多的几种主要药物点评下它们的疗效吗？

邱海波：目前没有治疗新冠肺炎的特效药，我们在临床观察中发现有些抗病毒药物没有效果就筛除了，有些抗病毒效果有些效果，还在继续使用。早期推荐克立芝，后来规范的临床研究证明，克立芝对改善新冠病人病情虽有一定疗效，但同时也带来一些副作用，如腹泻、肝功能损害、心脏等方面的问题，因此要慎重使用。氯喹有30多例临床试验证明它对改善病情有些许效果，但最近的临床研究显示它的临床疗效仍然不很确定。法匹拉韦没有在临床上大规模推，但在临床上看到一些改善缓解症状的效果。康复患者的血浆治疗也取得一定效果。被大家寄予厚望的瑞德西韦目前还在临床试验中，等待双向揭盲。瑞德西韦应该会有一定效果，但可能也并非是特效药。即使没有特效药，按照规范治疗新冠肺炎，也不是很困难的事。

财新记者：现存新冠病例越来越少，剩下的多是硬骨头，武汉重症还有不到100人，这些病人都是持续多长时间的，为何会持续这么长时间？对于他们的救治，目前的重点是什么？

邱海波：第四阶段就是收尾阶段了，新病人已经很少了，死亡数在下降，这几天都是每天一两例，这说明我们的治疗起到较好的效果。

不过，现在还在ICU的这些重症危重症病人大多是住了一两个月的病人，经过医生积极救治，他们仍然没有脱离生命危险。这说明两个问题，一个情况是新冠病毒对病人的肺和心脏功能的损伤，短期内难以逆转，拖在那里，还有病人靠ECMO维持生命，这一类情况和新冠病毒密切相关。另一种情况是病人的新冠肺炎已经治好了，体内没有病毒了，但是基础疾病明显加重，比如冠心病、脑梗、夹层动脉瘤、肿瘤等。这些病人在新冠疫情之前就有这样那样的病，被新冠病毒感染诱发变得更加严重。这类病人治疗难度很大，可以说我们不是在帮他们治疗新冠肺炎，而是帮他们治疗基础病，每一个病人都很费劲。

新冠本身造成的肺功能受损，更多的还是争取恢复肺功能，最近在江苏无锡给肺部功能严重受损的病人做了两例肺移植，这些经验对于那些还带着ECMO、肺部功能很难恢复的病人做了一些有益的探索。而对于那些有基础疾病的人，更多的是给病人的基础疾病进行有针对性治疗，尽可能让他活下来。

为何意大利和武汉市中心医院病亡率那么高

财新记者：我们注意到ICU的专家们更强调关口前移+生命维持，呼吸科的专家则更强调抗病毒。在你看来，有效的治疗方法会不会比疫苗更早出现？

邱海波：尽管大家都很期待疫苗，但安全有效的疫苗可能要等一年以上的时间才能出来。新冠肺炎是一个自限性的疾病，对于自限性疾病来讲，ICU更多的是一个综合性治疗，更多的改善病人症状，比如缺氧就供氧，肾衰竭就透析，要给生命支持，等到病人免疫力回升，杀死病毒。我觉得治疗病毒自限性疾病，很重要的就是让机体产生免疫力，产生抗体，机体对病毒就有一个天然防御作用。在这个过程中，医疗能起到什么作用？医务人员不要去延迟这个过程，比如我们不推荐大剂量激素，因为大剂量激素可能延迟机体产生免疫的过程。医务人员能做的是给病人一个机会，让他能支撑到机体产生抗体，改善病人不舒服的症状，这就是我们经常说的“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”。

如果有抗新冠病毒的特异性药物，不发展到后面的进程，那当然是好。但如果病毒已经攻击损伤器官，出现了症状，医生要做的就是让病人不难受，有器官损伤就想办法改善，但是我们不要延迟病人抗体的产生，有了免疫力，病人一般能救回来，这是医生要干的事。指望今天的医疗把所有的病人都救回来，现在的医疗水平还没有这个能力。

财新记者：有一部分治愈出院的病人反映依然存在胸闷、呼吸不顺畅的问题，这种情况会存在多长时间？这是新冠肺炎后遗症吗？

邱海波：我不倾向于使用后遗症这个词，后遗症这个词容易引起大家恐慌。新冠肺炎对肺部损伤导致肺纤维化，即使新冠病毒已经被清除了，肺部的修复需要一个过程。根据病人的身体状况不同，有的治愈者肺部修复期需要一个月，有的需要半年，还有的需要一年。根据我们对SARS康复者的观察，一般在一年以内基本都能修复。

还有一类问题，在新冠治疗过程中，比如长时间卧床，使用较多镇痛镇静药物，导致病人肌肉无力、肌肉萎缩、骨质疏松等，这也需要一个康复过程，病人需要加强锻炼，一个是医疗康复，一个是自身锻炼康复。

第三类就是新冠诱发基础疾病，比如患者在感染新冠病毒前，就有高血压、糖尿病、脑梗，新冠病毒诱发这些基础疾病加重了，这一类的康复相对会困难一些。

财新记者：你也参加过2003年抗击SARS，此次抗击新冠疫情和抗击SARS有何异同？

邱海波：从病毒本身来说，SARS和新冠病毒都是冠状病毒，但新冠病毒的传染性比SARS强，更准确来讲，新冠病毒和受体结合的亲和力比SARS要强10-20倍。第二个不同在于，SARS临床表现很明显，一旦发病，很快就会出现高烧、咳嗽等病状，而新冠肺炎在发病早期症状较为隐匿。因为新冠肺炎的欺骗性，在早期治疗往往不那么及时，导致疫情扩散。第三，前面提到的，SARS主要攻击病人肺部，而新冠肺炎会攻击病人的多脏器，新冠病毒对免疫系统的打击也比SARS要狠。第四，SARS的重症率高于新冠肺炎，新冠肺炎的重症率只有百分之十几，在湖北以外的地方重症率相对较低，新冠病毒的病死率也低于SARS，总体来讲新冠肺炎的病死率不算太高，中国的病死率没有超过5%。

武汉的重症率和病亡率为何超过全国其他地方？我个人有个观点，武汉的病毒是第一代，毒性比较强，比如靠近华南海鲜市场的武汉市中心医院的医务人员殉职的最多。这也符合临床病毒学原理，在早期第一代病毒传染性不强，但毒性强，重症病人多，病毒与受体有一个适应性，到第二、三、四代，病毒毒性会逐渐减弱，但传染性会提高。第二，这是一个新发传染病，人们缺乏认识，诊疗方案、诊疗路径缺乏，尚在逐步摸索完善中。第三，武汉出现医疗挤兑，导致早期医疗资源严重不足。

财新记者：武汉的新冠肺炎病亡率不超过5%，而意大利病亡率高达12%，你怎么看这个问题？

邱海波：意大利的病亡率高与它的人口老龄化有很大关系，这次新冠肺炎重症病人大多是60岁以上的有基础疾病的老年人，意大利社会的老龄化很严重，老龄化比重超过中国，因此意大利的病死率超过中国，并不意外。还有一个是ICU床位数，虽然中国的医院床位数和人均ICU床位不够，但中国迅速扩充了定点医院收治新冠患者；意大利人均医院床位和ICU床位都不低，但意大利的动员能力相对不足，现有床位数不能满足大量病人。

另外，我不认为中国的新冠病死率存在作假行为。据我在医院的了解，每一个在医院死亡的确诊新冠病例都在统计范围内，死亡率最高峰时期是在2月中旬，高峰时一天超过100个，1月底的死亡人数一天在100以内。当然这中间存在一个问题，在2月初之前由于核酸检测能力不够，有些病人还没有确诊就死了，不能确定他是死于新冠还是死于其他疾病。冬季是流感流行的季节，有些老人死于流感，如果都归到新冠肺炎里面那也是不对的。还有一些病人没有做核酸检测收不进医院，死在家里，这部分人有多少，不知道。我只能说我从医院看到的数据，确诊病人的病死率是实事求是的。这中间我们要反思一个问题，我们的核酸检测能力不够，导致很多病人早期没办法确诊，收不进医院来。

财新记者：你认为中国的重症医学还存在哪些问题？

邱海波：一方面中国ICU床位数不足，国家卫健委要求ICU床位占比5%，但实际上只有2%，ICU床位难以应对一场大的危机，应该扩充ICU床位。另一方面，重症医疗队伍不够，而且中国住院医师的规范化培训不包括ICU培训，年轻医生缺乏ICU基本的培训。我给国家卫健委建议过建立重症医学的住院医师规范化培训体系。

财新记者：无论这场大流行病持续多久，你认为我们应该采取的首要措施是什么？

邱海波：我一直强调，对于流行性传染性疾病，最重要的不是我们，ICU定位应该是最后一道防线，千万不要把我们放在第一线。第一线应该是疾控部门，疾控部门有哨点医院，每个季节都有流感发烧，疾控部门应该能通过哨点医院监测到流行性疾病，尽早发现问题。如果早监测到冠状病毒，早监测到它的传染性强，尽早隔离发热的病人，提醒公众戴口罩，控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。对于传染病，在这些方面加强建设，远比疫苗更为重要。还有一点，我觉得让老百姓有一种公共卫生健康意识很重要，在传染病大流行期间，大家在家呆着就是保护自己，做好个人卫生就是为社会做贡献。

财新记者：现在中国疫情好转，全球疫情吃紧，你参加了很多国际交流活动，你认为中国在应对新冠肺炎上摸索出哪些经验性的规律可供世界参考？

邱海波：对于传染病防控，要切实做到隔离传染源，阻断传染途径，保护易感人群。中国做得比较成功的是社区防控，中国原来就有网格化管理，而欧美社会比较自由，要做到社区严控比较困难。第二，要对公众进行公共卫生健康教育，防控呼吸道传染疾病，戴口罩是保护个人和他人的必要途径，在病毒面前，没有文明、文化差异，说欧美人文化不适应戴口罩是不对的，病毒不会识别文明差异，欧美感染数字不断攀升说明了问题。第三，要放开检测，一旦有症状，就要去做检测，对于确诊的病人要做好流行病学调查，对确诊病人接触过的密接者做核酸检测，阻断传染途径。在重症治疗这一块，武汉摸索出来的经验，比如早插管等值得借鉴。我们做的不足的地方，我觉得是没有对临床药物进行足够的实验研究，这块需要加强，通过严谨的临床试验探索真正有效的药物。